Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке и условиях перевода

жилого помещения в нежилое помещение

и нежилого помещения в жилое помещение

                        В __________________________________________

                                 (наименование органа местного

                          __________________________________________

                          самоуправления муниципального образования)

                          __________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

                       (ненужное зачеркнуть)

от _________________________________________________________________

               (собственник жилого(нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

            либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

        находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                       в случае, если ни

____________________________________________________________________

            один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                     в установленном порядке

____________________________________________________________________

                     представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

____________________________________________________________________

                  (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

      субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                           улица, дом,______________________________

____________________________________________________________________

         корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

перевод жилого помещения в нежилое  помещение или нежилого помещения

____________________________________________________________________

           в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ___________________________________________

                           (права собственности, договора найма,

__________________________________________________________________________

              договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования в _______________________________

                                        (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "____" ___________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г. в _____________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства,

и (или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии

с согласованным проектом. Режим производства ремонтно-строительных

работ с ____________ до ______________ часов в ________________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ представителей мэрии,

жилищно-эксплуатационной организации и других уполномоченных

органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не

зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования

жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не

ущемлены. К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

____________________________________________________________________

  переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или

_____________________________________________ на ___________ листах.

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения

на __________ листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения

в нежилое помещение.

6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 20__ г. _______________ ______________________

         (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________________ __________________

         (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20___ г. N ______

Выдана расписка в получении документов: "___" _______ 20___ г. N ___

Расписку получил: "___" _____________ 20___ г. /___________________/

                                                (подпись заявителя)

_________________ ___________________________ /____________________/

Должность Ф.И.О. должностного лица, роспись  принявшего заявление)