Приложение N 1а. Заявление

Приложение N 1 а

к Административному регламенту

"Приобретение земельных участков

из земель сельскохозяйственного назначения,

находящихся в государственной и муниципальной

собственности муниципального образования

"Сусуманский район" для создания фермерского хозяйства

и осуществления его деятельности"

                                           Главе Сусуманского района

                                                        А.М. Куршеву

                                       _____________________________

                                                 (ФИО гражданина

                                              в родительном падеже)

                                       _____________________________

                                      адрес:________________________

                                       _____________________________

                                      тел.__________________________

Заявление

Прошу передать в собственность земельный участок для целей ведения

фермерского хозяйства, расположенный по адресу: ____________________

____________________________________________________________________

площадью____________кв. м, кадастровый номер ______________________,

путем заключения договора __________________________________________

                                 (безвозмездной передачи) .

Дополнительно сообщаю, что являюсь _________________________________

                         (наименование льготной категории граждан) .

____________________________________________________________________

Подтверждаю, что ранее земельный участок бесплатно мне в

собственность не предоставлялся.

Примечание: ________________________________________________________

                              (прилагаемые документы)

____________________________________________________________________

Дата рождения: "_______"________________________

Место рождения:_____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Пол:_______ Гражданство:___________________________________________.

Данные паспорта:____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН__________________________

Дата "_______"________________20__ г. Подпись:___________________