Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку возмещения части затрат

физическим лицам, ведущим личное

подсобное хозяйство на территории

Омсукчанского городского округа

                                                 Главе администрации

                                     Омсукчанского городского округа

                                  __________________________________

                                    от гражданина (ки), ведущего(ей)

                                          личное подсобное хозяйство

                                  __________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  __________________________________

                                  Проживающего (ей) ________________

                                                         (адрес)

                                  __________________________________

                                  тел.______________________________

Заявление

Для развития мною личного подсобного хозяйства прошу выделить

субсидию на возмещение части затрат на:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

             (наименование затрат, понесенных гражданами)

Приложение: (перечень приложенных документов)

Получатель, ведущий

личное подсобное хозяйство ________________ ___________________

                              (Подпись)             (ФИО)

Дата: "___"_________ 20__ г.