Приложение N 1б. Заявление

Приложение N 1б

к Административному регламенту

"Выдача разрешений на предоставление земельных

участков для индивидуального жилищного строительства

на территории муниципального образования "Сусуманский район"

Главе Сусуманского района

А.М. Куршеву

                                       _____________________________

                               (ФИО гражданина в родительном падеже)

                                       _____________________________

                                      адрес:________________________

                                       _____________________________

                                      тел.__________________________

Заявление.

Прошу заключить договор купли-продажи на земельный участок

расположенный по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

площадью______________кв. м, кадастровый номер ____________________,

приобретаемый для целей индивидуального жилищного строительства.

Примечание: ________________________________________________________

                            (прилагаемые документы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: "_______"_____________________

Место рождения:_____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Пол:_______ Гражданство:___________________________________________.

Данные паспорта:____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН __________________________

Дата "_______"________________20__ г. Подпись:___________________