Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги по выдаче разрешения

на использование земель или земельного участка

                                      Руководителю департамента САТЭК

                                                мэрии города Магадана

                                     ________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя ______________________

_____________________________________________________________________

          (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Место жительства заявителя___________________________________________

_____________________________________________________________________

         (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя______________

_____________________________________________________________________

        (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя_______________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место нахождения заявителя __________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Организационно-правовая форма и сведения о государственной

регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя________

_____________________________________________________________________

     (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя _____________________________________________

        (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя____________________________

_____________________________________________________________________

Предполагаемые цели использования земель или земельного участка _____

__________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

___________________________________________________________