Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги по выдаче разрешения

на использование земель или земельного участка

                                      Руководителю департамента САТЭК

                                                мэрии города Магадана

                                     ________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя ______________________

_____________________________________________________________________

          (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Место жительства заявителя___________________________________________

_____________________________________________________________________

         (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя______________

_____________________________________________________________________

        (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя_______________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место нахождения заявителя __________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Организационно-правовая форма и сведения о государственной

регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя________

_____________________________________________________________________

     (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя _____________________________________________

        (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя____________________________

_____________________________________________________________________

Предполагаемые цели использования земель или земельного участка _____

__________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка_______________________________ ;

                     (в случае, если планируется использование всего

                                  земельного участка или его части)

Срок использования земель или земельного участка ___________________.

Приложение: документы на _________ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:_________________________________________________________

                   (Ф И О заявителя)     (подпись)

"____"___________________20____г.