Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по утверждению и выдаче схемы

расположения земельного участка

или земельных участков

на кадастровом плане территории

Форма

                                     Руководителю департамента САТЭК

                                               Мэрии города Магадана

                                    ________________________________

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка

                          (для физических лиц)

____________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия ______номер _________, выдан "___" __________ 20__ г.

__________________________________________________________________,

       (кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя _________________________________________

___________________________________________________________________,

действующего в лице* _______________________________________________

                                (Ф.И.О. представителя)

на основании ______________________________________________________,

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на

кадастровом плане территории для его предоставления на праве

аренды/собственности (нужное подчеркнуть)

Сведения о земельном участке:

1. Площадь:__________ м2

2. Адрес: __________________________________________________________

3. Цель использования земельного участка: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Почтовый адрес заявителя:

___________________________________________________________________;

5. Адрес электронной почты:

___________________________________________________________________;

6. Контактный телефон _____________________________________________.

Приложение: документы на _________ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных,

содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною

земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:__________________________________________________________

                          (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического лица;