Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование (для юридических лиц)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению земельных участков

в собственность бесплатно,

постоянное (бессрочное) пользование,

безвозмездное пользование

Форма

                                     Руководителю департамента САТЭК

                                               Мэрии города Магадана

                                    ________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование
(для юридических лиц)

____________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

ОГРН _______________________ ИНН __________________________________*

в лице ____________________________________________________________,

             (Ф.И.О. лица, действующего от имени заявителя)

действующего на основании _________________________________________,

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

место нахождения заявителя _________________________________________

___________________________________________________________________,

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок.

                        (указать вид права)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2,

1.2. Кадастровый N ________________________________________________,

1.3. Адрес: _______________________________________________________,

1.4. Цель использования земельного участка: ________________________

___________________________________________________________________;

2. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________

    (из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса РФ)

3. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд:

___________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

___________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) проектом)

5. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

___________________________________________________________________;

(если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения)

6. Почтовый адрес заявителя:

___________________________________________________________________;

7. Адрес электронной почты:

___________________________________________________________________;

8. Контактный телефон _____________________________________________;

9. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных)

номеров и адресных ориентиров):_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

___________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа**)

Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:__________________________________________________________

                       (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* строка не заполняется, если с заявлением обратилось иностранное юридическое лицо;

** возможно при подаче заявления в электронной форме