Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование (для физических лиц)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению земельных участков

в собственность бесплатно,

постоянное (бессрочное) пользование,

безвозмездное пользование

Форма

                                     Руководителю департамента САТЭК

                                               Мэрии города Магадана

                                    ________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование
(для физических лиц)

____________________________________________________________________

                       (Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия ______номер _________, выдан "___" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________,

            (кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя _________________________________________

___________________________________________________________________,

действующего в лице* _______________________________________________

                               (Ф.И.О. представителя)

на основании ______________________________________________________,

     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок.

                      (указать вид права)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2,

1.2. Кадастровый N ________________________________________________,

1.3. Адрес: _______________________________________________________,

1.4. Цель использования земельного участка: ________________________

___________________________________________________________________;

2. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________

   (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

3. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд:

___________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

___________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) проектом)

5. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

___________________________________________________________________;

(если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения)

6. Почтовый адрес заявителя:

___________________________________________________________________;

7. Адрес электронной почты:

___________________________________________________________________;

8. Контактный телефон _____________________________________________;

9. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных)

номеров и адресных ориентиров):_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

___________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа**)

Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:__________________________________________________________

                        (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического лица;

** возможно при подаче заявления в электронной форме