Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу

N 105 от 20 августа 2015 г.

Приложение N 6

к Административному регламенту

исполнения Государственной жилищной инспекцией

Магаданской области государственной функции по

осуществлению регионального государственного

жилищного надзора на территории Магаданской области

_____________________________________________________________________

    (наименование органа государственного жилищного надзора)

_________________________                "___"_______________ 20__ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта)

                       _________________________

                       (время составления акта)

Акт
об отказе в доступе должностному лицу в жилое помещение проверяемого гражданина

При проведении проверки:

_____________________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого

лица, адрес места жительства) Уведомленного о проведении проверки,

должностным (и) лицом (лицами), Уполномоченным (и) осуществлять

государственный жилищный надзор:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)

уполномоченным (ими) на право проведения проверки в соответствии

с распоряжением от "__"___________________20__ г. N было отказано в

доступе в жилое помещение проверяемого гражданина, расположенного

по адресу:

_____________________________________________________________________

             (указывается дополнительная информация)

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

________________________________     ________________________________

       (Ф.И.О., должность)                        (подпись)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина,

его уполномоченного представителя)

                                        "___"________________ 20__ г.

                                         ____________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                        _____________________________

                                           (подпись уполномоченного

                                           должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)