Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу

N 105 от 20 августа 2015 г.

Приложение N 8

к Административному регламенту

исполнения Государственной жилищной инспекцией

Магаданской области государственной функции по

осуществлению регионального государственного

жилищного надзора на территории Магаданской области

_____________________________________________________________________

       (наименование органа государственного жилищного надзора)

___________________________             "___"________________ 20__ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта)

                        _______________________

                       (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного жилищного надзора гражданина

По адресу:

_____________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании:

_____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

_____________________________________________________________________

                  (внеплановая, документарная/выездная)

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого гражданина)

Продолжительность проверки:__________________________________________

Акт составлен:

_____________________________________________________________________

       (наименование органа государственного жилищного надзора)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

его уполномоченного представителя, присутствовавших

                        при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием

положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного

жилищного надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено: Прилагаемые к акту документы__________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:_______________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина,

                    его уполномоченного представителя)

                                         "___"_________________ 20 г.

                                          ___________________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_____________________

                                            (подпись уполномоченного

                                             должностного лица (лиц),

                                              проводившего проверку)