Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций на территории

муниципального образования "Город Магадан",

аннулирование таких разрешений, выдача предписаний

о демонтаже самовольно установленных рекламных конструкций

на территории муниципального образования "Город Магадан"

                       Кому: Департамент строительства, архитектуры,

                             технического и экологического контроля

                             мэрии города Магадана

                         От: _____________________________________

                               (наименование юридического лица,

                             _____________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя, телефон)

                             или _________________________________

                                (Ф.И.О., домашний адрес, телефон)

                             _____________________________________

Заявитель

(четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

Заявление

Прошу выдать Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции

Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щитовая установка			Настенное панно
Объемно-пространственная конструкция			Кронштейн
Флаговые композиции и навесы			Реклама на остановочном павильоне
Наземное панно			Транспарант - перетяжка
Крышная установка			Реклама на ограждениях

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации: ___________

__________________________________________________________________

Технические характеристики:

Высота объекта наружного рекламно-информационного оформления (ОНРИ) в метрах			Без подсвета
Длина ОНРИ в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

Банк:_____________________________________________________________

N р/с_________________ N к/с _________________ БИК _______________

ИНН Заявителя _______________ КПП ____________ ОГРН ______________

Юридический адрес Заявителя: _____________________________________

Почтовый адрес Заявителя: ________________________________________

Вид деятельности _________________________________________________

Руководитель _____________________________________________________

                   должность фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: _________ факс: ________ эл. адрес: __________

Представитель организации _________________ тел. _________________

Оплату за выдачу Разрешения (госпошлина)  и оплату по  Договору на

установку и эксплуатации рекламной конструкции на земельном участке,

здании,  сооружении,  ином  недвижимом   имуществе,  находящемся в

собственности муниципального  образования "Город Магадан",  или на

земельном участке,  государственная  собственность на  которую  не

разграничена, гарантируем.

С Правилами благоустройства и содержания территории муниципального

образования "Город Магадан", утв. решением  Магаданской  городской

Думы от 22.12.2006 года N 123-Д, ознакомлен.

____________________ М.П.    _____________________________________

    (подпись)                 (фамилия, имя, отчество) Заявителя

Я даю согласие на обработку и  использование   моих   персональных

данных.  Я не возражаю  против того, что  мои персональные  данные

могут передаваться Департаментом САТЭК третьим лицам на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

____________________ М.П.    _____________________________________

    (подпись)                 (фамилия, имя, отчество) Заявителя

Приложения:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов

"____"__________ 20 ___ _ г.

должностное лицо Департамента САТЭК______________/_______________/