Приложение N 2

Приложение N 2

(утв. приказом N 8-ОСН от 31 января 2017 г.)

Приложение N 1

к Административному регламенту по исполнению

департаментом ветеринарии Магаданской области

государственной функции по осуществлению регионального

государственного ветеринарного надзора в Магаданской области

             ДЕПАРТАМЕНТ ВЕТЕРИНАРИИ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

   Пролетарская ул.,14, Магадан, 685000, Тел./факс (4132) 62-34-48

            ИНН/КПП 4909112799/490901001 depvet@49gov.ru

__________________________                "___" ___________ 20___ г.

 (место составления акта)                   (дата составления акта)

                                          __________________________

                                           (время составления акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ

        гражданина _______________________________________

                           N ____________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                               (ФИО)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _____

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _____

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          должность должностного лица (должностных лиц),

    проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

     в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

   фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

       экспертов и/или наименования экспертных организаций с

       указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

   наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

В ходе проведения проверки:

выявлены    нарушения    (с   указанием    положений   (нормативных)

правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (с указанием характера нарушений)

____________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

________________________    ________________________________________

 (подпись проверяющего)     (подпись гражданина, его уполномоченного

                                        представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): ________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

                                       "___" ______________ 20___ г.

                                        ____________________________

                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)