Приложение N 2. Заявление о включении в Схему размещения на территории муниципального образования "Город Магадан" нового места для размещения нестационарного торгового объекта на землях или земельном участке

Приложение N 2

к Порядку размещения нестационарных торговых

объектов на территории муниципального образования "Город Магадан"

Форма

В департамент строительства, архитектуры, технического и

экологического контроля мэрии города Магадана

проспект Карла Маркса, дом 62-б, город Магадан, 685000

Заявление
о включении в Схему размещения на территории муниципального образования "Город Магадан" нового места для размещения нестационарного торгового объекта на землях или земельном участке (далее - НСТО-ЗЕМ) ________________________________________________________

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

(организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования,
в том числе фирменное наименование, юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
(далее - заявитель)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, иного законного представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя юридического лица действовать
от имени юридического лица без доверенности либо подтверждающего полномочия иного представителя заявителя)
,
просит включить в Схему размещения на территории муниципального образования "Город Магадан" новое место для размещения НСТО-ЗЕМ
(вид НСТО-ЗЕМ: киоск, павильон, остановочный комплекс с киоском коммерческого использования,
остановочный комплекс с павильоном коммерческого использования - указать нужный)
по адресу (адресным ориентирам): город Магадан,
(запрашиваемое место расположения НСТО-ЗЕМ с указанием адресных ориентиров)
для осуществления следующего вида деятельности:
(розничная торговля, оказание услуг общественного питания, оказание бытовых услуг - указать нужный)
со специализацией:
(указать ассортимент реализуемых товаров, продукции общественного питания, конкретный вид бытовых услуг)
предполагаемая площадь места размещения НСТО-ЗЕМ:				кв. м;
предполагаемая площадь НСТО-ЗЕМ по внешним габаритам:				кв. м.

Сообщаем(ю) следующие сведения о юридическом лице/об индивидуальном предпринимателе - заявителе:

1. Место нахождения юридического лица (адрес постоянно действующего исполнительного органа и почтовый адрес)/индивидуального предпринимателя (почтовый адрес):

2. ОГРН(ИП):

3. Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) (страна, дата внесения, серия, номер регистрации):

4. ИНН/КПП:

5. Паспорт*: серия

номер

, выдан "

"

20

г.

(кем выдан документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя, представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

6. Документ о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе (наименование, дата, серия, номер):

7. Контактная информация: 7.1.Телефоны:

7.2. Телефон/факс:

7.3. E-mail:

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата документа	Примечание
1.	Схема расположения НСТО-ЗЕМ (в виде фрагмента топографического плата соответствующей территории муниципального образования "Город Магадан" в масштабе 1:2000 в форматах А3 или А4, на который заявителем ориентировочно нанесено предполагаемое место размещения НСТО-ЗЕМ)
2.
3.
4.

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемое мною место для размещения нестационарного торгового объекта.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:

________________________       __________ ___________________________

(должность руководителя        (подпись)  (И.О. Фамилия руководителя

  юридического лица,                         юридического лица,

  представителя юридического               индивидуального предпринимателя,

 лица или индивидуального                  представителя юридического

 предпринимателя/ слова                    лица или индивидуального

 "Индивидуальный                            предпринимателя)

  предприниматель")

М.П. (при наличии)

____________

Дата