Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4

к административному регламенту

На бланке письма МГПР Магаданской области

Протокол N ____
об административном правонарушении

"__" _____________ 20 __ г.            _______________________

                                         (место составления)

Я, _____________________________________________________________,

  (должность, уполномоченный орган, фамилия, имя, отчество лица,

                     составившего протокол)

рассмотрев материалы ____________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается повод к возбуждению дела об административном правонарушении в соответствии с частью 1 статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)

признал их достаточными для возбуждения дела в отношении ________

_________________________________________________________________

(сведения о гражданине, должностном лице, в отношении которого

        возбуждено дело об административном правонарушении)

УСТАНОВИЛ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие события административного правонарушения, указывается место, время совершения и событие административного правонарушения, ссылка на нарушенные нормы законодательства Российской Федерации, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предусматривающая административную ответственность за данное административное правонарушение)

Объяснения гражданина, должностного лица (его законного представителя)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Гражданину, должностному лицу (его законному представителю)

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права, предусмотренные Кодексом Российской Федерации

об административных правонарушениях (в случае их присутствия) _________________

                                                                 (подпись)

Гражданин,  должностное  лицо  извещено в  установленном  порядке

(письмо от N _)

К протоколу прилагаются следующие документы: ____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________ _______________ ______________________

     (должность лица,        (подпись)     (инициалы и фамилия)

составившего Протокол)

                            _____________________________________

                           (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (его законного представителя); расшифровка его подписи в случае их присутствия)

(В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись) ______

Копию настоящего протокола получил "__" ________________ 20 _ г.

(подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении

(его законного представителя))

Копия протокола отправлена по почте " __ " ______________ 20 _ г.

                                     ____________________________

                                              (подпись)

                                     ____________________________

                                        (фамилия и инициалы лица,

                                    отправившего копию протокола)