Приложение N 4. Согласия на обработку персональных данныхработников Администрации Хасынского городского округа, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N 4

Согласия
на обработку персональных данных работников Администрации Хасынского городского округа, а также иных субъектов персональных данных
(утв. постановлением Администрации Хасынского городского округа
от 17 февраля 2016 г. N 116)

Я, _______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________,

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

паспорт серия_______ N _________, выдан ____________________________

                                                (кем выдан)

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Хасынского городского округа, зарегистрированного по адресу: Магаданская область, пос. Палатка, Хасынский район, ул. Ленина, д. 76, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в случае изменения);

- владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

- образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

- выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;

- классный чин муниципальной службы (или) государственной гражданской службы субъекта Российской, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

- государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких

родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства

(месту пребывания), адреса фактического проживания близких родственников(отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

- пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж(жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

- номер телефона;

- отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- наличие (отсутствие) судимости;

- допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

- наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

муниципальную или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

- сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных с действующим законодательством.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока прохождения муниципальной службы (работы) в Администрации Хасынского городского округа;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация Хасынского городского округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные будут храниться в администрации Хасынского района в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию Хасынского городского округа функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

"____"__________________20___г. __________________

     (число, месяц, год)            (подпись)