Приложение N 2. Заявление на продление времени проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" при Согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов
на период проведения работ
на проезжей части автомобильных
дорог на территории муниципального
образования "Омсукчанский
городской округ"

                          Кому: _____________________________________

                          ___________________________________________

                          От кого: __________________________________

                               Заявитель (фамилия, имя, отчество -

                                       для физических лиц,

                          ___________________________________________

                               паспорт, серия, номер, наименование

                                        органа выдавшего

                          ___________________________________________

                                   документ, дата выдачи; для

                                    юридических лиц: полное

                          ___________________________________________

                           наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                          ___________________________________________

                           почтовый индекс, юридический/фактический

                                             адрес)

                          тел. Заявителя: ___________________________

                          Представитель: ____________________________

                                      (ФИО физического лица,

                          ___________________________________________

                                  адрес регистрации и адрес для

                                      почтовых отправлений -

                          ___________________________________________

                                  для физ. лица) (серия, номер,

                                       наименование органа

                          ___________________________________________

                               выдавшего документ, дата выдачи)

                          Доверенность ______________________________

                                         (дата выдача, номер)

Заявление
на продление времени проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" при Согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

    Прошу продлить  срок  оказания муниципальной услуги Согласование

схемы движения транспорта  и пешеходов на период проведения работ на

проезжей части автомобильной дороги _______________ на территории МО

"Омсукчанский городской округ" п. ________________________ по адресу:

________________, в связи с ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на __________________________________________________________

Заявитель:_________________________________  _______________________

(должность представителя юридического лица,      подпись Ф.И.О.

___________________________ ___________________ ____________________

  Ф.И.О. физического лица)         подпись              Ф.И.О.

Дата "____" ______________ 20____ г.