Приложение N 3. Заявление на возврат документов/отказ от предоставления Согласования схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов
на период проведения работ
на проезжей части автомобильных
дорог на территории муниципального
образования "Омсукчанский
городской округ"

                          Кому: _____________________________________

                          ___________________________________________

                          От кого: __________________________________

                               Заявитель (фамилия, имя, отчество -

                                       для физических лиц,

                          ___________________________________________

                               паспорт, серия, номер, наименование

                                        органа выдавшего

                          ___________________________________________

                                   документ, дата выдачи; для

                                    юридических лиц: полное

                          ___________________________________________

                           наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                          ___________________________________________

                           почтовый индекс, юридический/фактический

                                             адрес)

                          тел. Заявителя: ___________________________

                          Представитель: ____________________________

                                      (ФИО физического лица,

                          ___________________________________________

                                  адрес регистрации и адрес для

                                      почтовых отправлений -

                          ___________________________________________

                                  для физ. лица) (серия, номер,

                                       наименование органа

                          ___________________________________________

                               выдавшего документ, дата выдачи)

                          Доверенность ______________________________

                                         (дата выдача, номер)

Заявление
на возврат документов/отказ от предоставления Согласования схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

   Прошу  вернуть  переданные документы, необходимые   для  оказания

муниципальной   услуги  Согласование  схемы  движения  транспорта  и

пешеходов на период проведения работ на  проезжей  части  автодороги

_________________ на территории МО "Омсукчанский городской округ" п.

_____________________________ по адресу: ___________________________

__________________, в связи с добровольным отказом от предоставления

муниципальной услуги.

Заявитель: _________________________________ _______________________

(должность представителя юридического лица,     подпись    Ф.И.О.

____________________________  _________________  ___________________

  (Ф.И.О. физического лица)        подпись              Ф.И.О.

Дата "____" ______________ 20____ г.