Приложение N 5. Согласование схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ, аварийно-восстановительных работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" (без схемы движения транспорта и пешеходов - не действительна)

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов
на период проведения работ
на проезжей части автомобильных
дорог на территории муниципального
образования "Омсукчанский
городской округ"

Согласование
схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ, аварийно-восстановительных работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" (без схемы движения транспорта и пешеходов - не действительна)

Заявителю __________________________________________________________

             (наименование организации - для юридических лиц;

                         Ф.И.О. - для физических лиц)

согласована   схема  (согласно  приложения)  движения  транспорта  и

пешеходов на  период  проведения  аварийно-восстановительных  работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (вид и характер работ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Работы выполнять в ____ смены ___________________________________

                                  (наименование и адрес объекта)

   Работа должна быть выполнена с "____" ________________ 201__ года

по "____" _________________  201____ года   с    соблюдением  Правил

благоустройства и содержания территории  муниципального  образования

"Омсукчанский городской округ". Об административной  ответственности

за невыполнение (нарушение)   Правил  благоустройства  и  содержания

территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

я предупрежден.

   По окончанию проведения работ обязуюсь в течение  3  рабочих дней

предоставить  в  УЖКХиГ  акт   приемки  выполненных  работ,  акт  по

восстановлению нарушенного благоустройства.

Подпись ответственного лица ______________ "____" _______ 201__ год.

Адрес организации и N телефона _____________________________________

Домашний адрес и N телефона ответственного лица ____________________

Основание выдачи Согласования ______________________________________

Данные об ответственном лице _______________________________________

Подпись лица, выдавшего Согласование __________________ _____________

                                          (Ф.И.О.)        (подпись)

"___" ________ 201___ года.