Приложение N 1. Заявление на Согласование схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов
на период проведения работ
на проезжей части автомобильных
дорог на территории муниципального
образования "Омсукчанский
городской округ"

                          Кому: _____________________________________

                          ___________________________________________

                          От кого: __________________________________

                               Заявитель (фамилия, имя, отчество -

                                       для физических лиц,

                          ___________________________________________

                               паспорт, серия, номер, наименование

                                        органа выдавшего

                          ___________________________________________

                                   документ, дата выдачи; для

                                    юридических лиц: полное

                          ___________________________________________

                           наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                          ___________________________________________

                           почтовый индекс, юридический/фактический

                                             адрес)

                          тел. Заявителя: ___________________________

                          Представитель: ____________________________

                                      (ФИО физического лица,

                          ___________________________________________

                                  адрес регистрации и адрес для

                                      почтовых отправлений -

                          ___________________________________________

                                  для физ. лица) (серия, номер,

                                       наименование органа

                          ___________________________________________

                               выдавшего документ, дата выдачи)

                          Доверенность ______________________________

                                         (дата выдача, номер)

Заявление
на Согласование схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

   Прошу согласовать схему движения транспорта и пешеходов на период

проведения работ на проезжей части автодороги ___________________ на

территории МО "Омсукчанский городской округ" п. _________ по адресу:

____________________________________________________________________

обоснование производства работ (причина): __________________________

____________________________________________________________________

Приложение  N 1 (в   соответствии    с    п. 2.6   Административного

регламента):

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Ответственные   за   выполнение    работ  лица  (Ф.И.О.,  должность,

контактный телефон) ________________________________________________

Заявитель  ______________________            _______________________

                  подпись                             Ф.И.О.

Дата "____"______________20____г.