Приложение N 1. Заявление об изготовлении копий документов с топографических планов в масштабе 1:500

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Изготовление копий документов с

топографических планов в масштабе 1:500"

               Руководителю департамента САТЭК мэрии города Магадана

                         ___________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя)

Заявление
об изготовлении копий документов с топографических планов в масштабе 1:500

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя _____________________

                (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя _____________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место жительства (место нахождения)* заявителя _____________________

____________________________________________________________________

Реквизиты     документа,    удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя  заявителя,  имеющего право  действовать   от   имени

юридического или физического лица)*

____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя**

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,  номер телефона для связи с

заявителем или представителем заявителя ____________________________

___________________________________________________________________;

Прошу изготовить копии  документов  с   топографических   планов   в

масштабе 1:500 в районе ____________________________________________

              (указать район проведения топографической съемки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях ____________________________________________________________

                   (указать цель получения копий документов)

____________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги:

____________________________________________________________________

Заявитель: _______________________________________________________

                     (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.