Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на строительство, продление срока действия разрешения на строительство, внесение изменений в разрешение на строительство

                                    кому: Департамент строительства,

                                         архитектуры, технического и

                                             экологического контроля

                                               мэрии города Магадана

                от кого: ___________________________________________

                      (наименование юридического лица - застройщик),

                 ___________________________________________________

                планирующего осуществлять строительство, капитальный

                 ___________________________________________________

                              ремонт или реконструкцию;

                  __________________________________________________

                         ИНН; юридический и почтовый адреса;

                  __________________________________________________

                            Ф.И.О. руководителя; телефон;

                  __________________________________________________

            банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о предоставлении разрешения на строительство

С изменениями и дополнениями от:

30 марта 2012 г., 8 апреля 2016 г.

Прошу   выдать   разрешение   на   строительство/реконструкцию

                      (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                               (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на __________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

___________________________ от "___" _________ г. N ________________

  (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                      (наименование документа)

__________________________ от "___" _________ г. N ______

Проектная документация на   строительство     объекта    разработана

____________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

                                 адреса,

____________________________________________________________________

   Ф. И. О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________

          (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ г. N ____, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями  и органами  архитектуры и

градостроительства:

- положительное заключение государственной  экспертизы  получено  за

N __

от "___" _______ г.

- схема  планировочной  организации  земельного  участка согласована

__________________________ за N _____ от "___" _______ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

___________________ за N ____ от "__" _________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком

будет осуществляться _______________________________________________

                          (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

в соответствии с договором

от "___" ________ 20___г. N ____

____________________________________________________________________

           (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

   банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "___" ______________ г. N ____

Производителем работ приказом _____ от "___" _____ г. N ___

назначен ___________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

           (высшее, среднее)

в строительстве __________ лет.

Строительный     контроль    в    соответствии    с   договором

от "__" _____ г. N __ будет осуществляться

____________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________

почтовый адреса, Ф. И. О. руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________

     реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________

    (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____ от "___" _____________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

________________ ______________ ___________

  (должность)      (подпись)    (Ф. И. О.)

"____" __________ 20 ___г.

М. П.