Приложение N 45. Форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 45
к Правилам предоставления
субсидий (грантов) из областного
бюджета сельскохозяйственным
товаропроизводителям Магаданской
области на поддержку развития
отраслей агропромышленного комплекса

(Форма)

   Я, _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность) ___________________

                                                   (серия, номер,

____________________________________________________________________

               кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

                                   (указать адрес проживания)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  в  целях  получения  субсидии  по

мероприятию "Культуртехнические мероприятия, проводимые  участниками

программы "Дальневосточный гектар"     даю   согласие   министерству

сельского  хозяйства    Магаданской   области   на   сбор,   запись,

систематизацию,        накопление,         хранение,       уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,  передачу,

распространение,     предоставление,      доступ,     обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:

    пакет  документов  на   предоставление субсидии по направлению

  "Культуртехнические мероприятия, проводимые участниками программы

                      "Дальневосточный гектар",

           (указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые   с  использованием  средств   автоматизации   или   без

использования таких средств.

    Подтверждаю,   что    ознакомлен(а)  с    Правилами    обработки

персональных    данных    в     министерстве   сельского  хозяйства,

Магаданской области,   права  и   обязанности   в   области   защиты

персональных данных мне разъяснены.

Настоящее   согласие   действует   до   истечения   определяемых  в

соответствии   с   федеральным  законодательством  сроков  хранения

персональных данных.

Оставляю   за  собой  право   отзыва   данного   согласия  по  моему

письменному   заявлению.  Всю  ответственность   за  неблагоприятные

последствия отзыва согласия беру на себя.

_____________/__________/___________________________________________

    (дата)    (подпись)                   (Ф.И.О)

Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):

____________ __________________________________ _________ __________

(должность)                (Ф.И.О)               (подпись)  (дата)

Форма разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Мне, ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

___________________________________________________________________,

        (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающему (ей) по адресу: _______________________________________

___________________________________________________________________,

                  (указать адрес места жительства)

в    соответствии     с     частью       Федерального закона      от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  разъяснены  юридические

последствия    отказа    предоставить    персональные    данные    в

в   Министерство    сельского    хозяйства    Магаданской    области

в целях получения   субсидии   по   направлению  "Культуртехнические

мероприятия, проводимые участниками программы "Дальневосточный гектар"

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)

Юридические  последствия  отказа  предоставить  персональные  данные

разъяснил(а):

___________ __________________________ _________ ___________

(должность)        (Ф.И.О)             (подпись)    (дата)