Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие документов, а также

выдача решений о переводе или

об отказе в переводе жилого помещения

в нежилое помещение или нежилого

помещения в жилое"

                         В _________________________________________

                                  (наименование органа местного

                        ____________________________________________

                         самоуправления муниципального образования)

                        ____________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

(ненужное зачеркнуть)

от _________________________________________________________________

     (указывается собственник жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

         либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

 находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

  если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

____________________________________________________________________

           установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются:  фамилия, имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер, кем   и   когда

выдан), место жительства, номер телефона;

для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество представителя,  реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению;

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая  форма,  адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,

имя,   отчество    лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

                                       (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица,

____________________________________________________________________

    дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

    перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

____________________________________________________________________

               помещения в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ___________________________________________

                          (права собственности - нужное указать)

____________________________________________________________________

в целях последующего использования__________________________________

                                      (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" _____________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.

в _____________________________________________________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки  и(или)  переустройства,

и(или) иных работ, обязуюсь:

-  Осуществить  ремонтно-строительные   работы   в  соответствии  с

согласованным проектом.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до_______

часов в _______________ дни.

- Обеспечить  свободный   доступ   к   месту   проведения  ремонтно-

строительных   работ    представителей    Администрации,    жилищно-

эксплуатационной организации  и  других  уполномоченных  органов для

проверки хода работ.

- Осуществить   работы   в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Сообщаю,   что   по   указанному(-ым)  выше  адресу(-ам)  никто   не

зарегистрирован,   лиц   отсутствующих,    но    сохранивших   право

пользования жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних

детей не ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г.    _________________   ___________________

      (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка

                                              подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.    _________________   ___________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка

                                               подписи заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г. N_____

Выдана расписка в получении документов: "__"_________ 20__ г. N__

Расписку получил:  "___" ____________ 20__ г.  /___________________/

                                             (подпись заявителя)

__________________   ___________________________  /________________/

   (должность      (Ф.И.О. должностного лица)    (роспись,

                                            принявшего заявление)