Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Закону Магаданской области

"О пенсионном обеспечении

за выслугу лет в Магаданской области"

(Форма)

                             В ___________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

                             от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             паспорт: серия _________ N __________

                             _____________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан,

                                       код подразделения)

                             дата рождения _______________________

                             место жительства ____________________

                             телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с Законом  Магаданской  области "О пенсионном

обеспечении за выслугу лет в Магаданской области" прошу  назначить

(пересчитать) мне пенсию за выслугу лет (возобновить выплату пенсии

за выслугу лет).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N _______

в _______________________________________________________________;

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

2) на счет банковской карты получателей N ________________________

в _______________________________________________________________;

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

3) через отделение почтовой связи ________________________________

_________________________________________________________________.

      (наименование и реквизиты организации почтовой связи)

      При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет (замещение государственной

должности   Российской   Федерации,   государственной    должности

Магаданской области  либо  иного  субъекта  Российской  Федерации,

должности    государственной    гражданской    службы,    выборной

муниципальной   должности,   должности    муниципальной    службы,

назначение в  соответствии  с  федеральным  законодательством  или

законодательством   субъекта   Российской  Федерации  ежемесячного

пожизненного  содержания,  пенсии  за  выслугу  лет,  установление

дополнительного пожизненного материального обеспечения, ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности),  прекращение

выплаты трудовой пенсии по инвалидности, изменение места жительства

с выездом за пределы Магаданской области или за пределы Российской

Федерации), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в _________

__________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________.

К заявлению прилагается справка органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой  пенсии

по старости (инвалидности).

____________ ______________________________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы областного гражданского служащего,

  лица, замещавшего областную должность, муниципального служащего,

            лица,  замещавшего муниципальную должность)

______________________

 (число, месяц, год)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ ______ года.

М.П.

____________ ______________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа)