Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Административному регламенту

государственной услуги по содействию безработным гражданам

в переезде и безработным гражданам и членам их семей

в переселении в другую местность для трудоустройства

по направлению органов службы занятости

(форма)

                            Центр занятости населения ___________

                            _____________________________________

                            гражданина (ки) _____________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу:__________

                            ____________________________________,

                              зарегистрированного (ой) в качестве

                            безработного (ой) "____"______20___г.

Заявление

В связи с переселением в другую местность для трудоустройства ___

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       наименование профессии (специальности), наименование

             (организация), название территории

прошу оказать финансовую поддержку мне __________________________

_________________________________________________________________

и членам моей семьи______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     Ф.И.О. членов семьи

в размере:______________ (______________________________) рублей,

             цифрами                прописью

в том числе на:

1. Оплату стоимости проезда - ___________________________ рублей;

2. Оплату стоимости провоза имущества - _________________ рублей;

3. Суточные расходы за время следования к новому месту жительства

- ____________ рублей;

4. Единовременное пособие - _____________________________ рублей.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N____________

_________________________________________________________________

в________________________________________________________________

             название кредитной организации

Реквизиты кредитной организации:_________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________

2. __________________________________

3. __________________________________

"___"_________20__г. ____________ (_____________________)

                        подпись           Ф.И.О.