Приложение N 5. Заключение по оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение N 5

к административному регламенту государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Магаданской области

Заключение
по оценке технического состояния и определения остаточного
ресурса машины (оборудования)

Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора

________________________________________________________________,

     (наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведена   оценка   технического    состояния  и   определение

остаточного ресурса машины (оборудования) _______________________

                             (наименование машины (оборудования)

Марка машины (оборудования) _____________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ____________________ цвет _________

Двигатель: модель ______ N ____________ Коробка передач N _______

год выпуска ______ Основной ведущий мост (мосты) N ______________

Паспорт машины: серия _______ N __________ дата выдачи __________

Свидетельство о регистрации: серия _____________ N ______________

Государственный регистрационный знак: серия __________ N ________

Инвентарный N ________________

Срок службы _______ лет _________________________________________

            (источник информации, обоснование принятых данных)

наработка ______ моточасов (часов)_______________________________

________________________________________________________________,

         (источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

_________________________________________________________________

     юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)

доверенное лицо: ________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, номер доверенности, дата)

Установлено: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния,

             остаточный ресурс машины

________________________________________________________________

   новой машины (оборудования), выводы о способах устранения

              обнаруженных повреждений, дефектов)

________________________________+________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор _______________________

"___" __________ 20__ г. ______ _________________________________

         (дата)         (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

М.П.