Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Магаданской области

                                      В государственную Инспекцию

                                Гостехнадзора Магаданской области

                                     От _________________________

Заявление

Я _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________

_________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________

           (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________

                  улица, дом, корпус, квартира)

Телефон ___________________

                          Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________

Год выпуска _____________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________

Коробка передач N________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________

Цвет ________________. Паспорт машины ___________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи)

                      Представитель собственника

_________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________ документ удостоверяющий личность_________

_________________________________________________________________

      (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________

                     улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________

                       (когда, кем выдана, номер реестра)