Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Магаданской области

                     В инспекцию Гостехнадзора Магаданской области

                     От __________________________________________

            (полное наименование юридического лица - собственника

                         ________________________________________

                                  машины и его юридический адрес)

Заявление

Прошу ___________________________________________________________

             (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________

            (указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска _________________ Завод-изготовитель ________________

_________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _____________ Двигатель N __________________

Основной ведущий                   Коробка передач N ____________

мост (мосты) N ___________________ Паспорт машины: серия ________

Цвет  ____________________________ N ____________________________

Оформление доверяется провести __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________

        наименование документа, удостоверяющего личность,

                  серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого ______________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ___________________ (фамилия)

Главный бухгалтер __________________________ (фамилия)

М.П.

"___" __________________ 20 ___ г.