Приложение. Заявка на включение в реестр поставщиков социальных услуг Магаданской области

Приложение

к Порядку формирования и ведения реестра

поставщиков социальных услуг Магаданской области

Заявка
на включение в реестр поставщиков социальных услуг Магаданской области ___________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг Магаданской области)

Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг	N и дата лицензии, перечень лицензируемых видов деятельности	Формы социального обслуживания
1	2	3	4	5	6	7

Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, наличие свободных мест	Условия предоставления социальных услуг	Информация о результатах проведенных проверок	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет
8	9	10	11	12	13