Приложение N 4. Акт осмотра машины (оборудования) для составления заключения об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение N 4

к административному регламенту государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Магаданской области

Акт
осмотра машины (оборудования) для составления заключения об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

"___" ______________ 20___ г.

Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора

_________________________________________________________________

      (наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведен осмотр машины (оборудования) _________________________

_________________________________________________________________

             (наименование машины (оборудования)

принадлежащей(го)________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

_________________________________________________________________

        юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)

Марка машины (оборудования) _____________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ______________ цвет _______________

Двигатель: модель __________ N ________ Коробка передач N _______

год выпуска __________ Основной ведущий мост (мосты) N __________

Паспорт машины: серия ________ N _______ дата выдачи ____________

Свидетельство о регистрации: серия _____________ N ______________

Государственный регистрационный знак: серия ______ N ____________

Инвентарный N _________ Срок службы ______________ лет __________

_________________________________________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

наработка ______ моточасов (часов) ______________________________

               (источник информации, обоснование принятых данных)

Установлено: ____________________________________________________

(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния,

_________________________________________________________________

                     выявленные неисправности)

Главный государственный инженер-инспектор _______________________

"___" ________ 20__ г.  ________ ________________________________

      (дата)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.