Приложение к приказу

Приложение

к приказу

от 23 апреля 2010 г. N 46/10

Форма бланка лицензии на пользование недрами (лицевая сторона)

Герб России

Департамент природных ресурсов администрации Магаданской области

Лицензия
на пользование недрами

           /-----\    /---------\   /---\

           \-----/    \---------/   \---/

            серия        номер   вид лицензии

Выдана____________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

__________________________________________________________________

в лице____________________________________________________________

(ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)

__________________________________________________________________

с целевым назначением и видами работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участок недр расположен___________________________________________

(наименование населенного пункта, района, области, края, республики)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Описание границ  участка  недр,  координаты  угловых точек,  копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении________________

                                                    (N прилож.)

Участок недр имеет статус ________________________________________

                             (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии__________________________________

                                       (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

Форма бланка лицензии на пользование недрами (оборот)

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие документы (приложения):

1. Условия пользования недрами, на ___ л.;

2. Копия решения, являющегося основанием предоставления лицензии, принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О недрах" на ___ л.;

3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

4. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на ___ л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр( на налоговый учет на ___ л.;

6. Документ на л., содержащий сведения об участке недр, отражающие:

местоположение участка недр в административно-территориальном отношении с указанием границ особо охраняемых природных территорий, а также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением их на схеме расположения участка недр;

геологическую характеристику участка недр с указанием наличия месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр горных выработок, скважин и иных объектов, которые могут быть использованы при работе на этом участке;

сведения о добытых полезных ископаемых за период пользования участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее участок недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков предоставления (перехода права) участка недр в пользование и прекращения действия лицензии на пользование этим участком недр (указывается при переоформлении лицензии), на ___л. ;

8. Краткая справка о пользователе недр, содержащая:

юридический адрес пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;

9. Иные приложения _______________________________________________

(название документов, количество страниц)

_______________________________

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_______________________________

(должность, ф.и.о. лица,

подписавшего лицензию)

    подпись ___________________

М.п. дата _____________________