Приложение N 1а. Заявление

Приложение N 1а

к Административному регламенту

"Выдача разрешений на предоставление земельных

участков для индивидуального жилищного строительства

на территории муниципального образования "Сусуманский район"

Главе Сусуманского района

А.М. Куршеву

                                       _____________________________

                               (ФИО гражданина в родительном падеже)

                                       _____________________________

                                       адрес:_______________________

                                       _____________________________

                                      тел.__________________________

Заявление.

Прошу передать в собственность земельный участок для целей

индивидуального жилищного строительства, расположенный

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

площадью________________кв. м, кадастровый номер __________________,

путем заключения договора __________________________________________

(безвозмездной передачи) .

Дополнительно сообщаю, что являюсь _________________________________

                         (наименование льготной категории граждан) .

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю, что ранее земельный участок бесплатно мне в

собственность не предоставлялся.

Примечание: ________________________________________________________

                        (прилагаемые документы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: "_______"_____________________

Место рождения:_____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Пол:_______ Гражданство:________________________________.

Данные паспорта:____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН __________________________

Дата "_______"________________20__ г. Подпись:___________________