Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной поддержки населения Администрации Магаданской области от 5 августа 2013 г. N 98/осн настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 22 мая 2012 г. N 68/осн

                      "Департамент социальной поддержки населения

                                администрации Магаданской области

                        Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2013 г.

Я,_____________________________________ (фамилия, имя, отчество),

даю согласие    в соответствии   со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля   2006 года    N 152-ФЗ   "О персональных данных"   на

автоматизированную,     а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку и использование, а также  передачу в МЧС

России, моих персональных    данных,   содержащихся   в настоящем

заявлении,    с целью   организации и  учета выдачи удостоверений

единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие   ядерных   испытаний    на   Семипалатинском полигоне

(далее - удостоверение)   МЧС   России,    оформления   и  выдачи

удостоверения   департаментом   социальной   поддержки  населения

администрации Магаданской области.

1. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________

2. Документ удостоверяющий личность (наименование,  серия, номер,

кем и когда выдан) ______________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства____________________________

_________________________________________________________________

4. Удостоверение   единого   образца  гражданина,   подвергшегося

радиационному  воздействию вследствие    ядерных   испытаний   на

Семипалатинском полигоне (при наличии)  (серия и номер документа,

кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная

доза облучения) _________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Документы (их реквизиты),   являющиеся   основанием для выдачи

удостоверения    единого   образца   гражданина,    подвергшегося

радиационному   воздействию   вследствие   ядерных испытаний   на

Семипалатинском полигоне ________________________________________

_________________________________________________________________

Об ответственности за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).    Настоящее заявление действует на

период до истечения сроков хранения  соответствующей   информации

или документов, содержащих указанную  информацию,  определяемых в

соответствии с законодательством   Российской   Федерации.  Отзыв

заявления   осуществляется в   соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

                                           ______________________

                                                 (подпись, дата)