Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных (аварийно-восстановительных) работ на территории муниципального образования "Город Магадан"

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на осуществление

земляных работ на территории

муниципального образования "Город Магадан"

ДЕПАРТАМЕНТ

СТРОИТЕЛЬСТВА, АРХИТЕКТУРЫ, ТЕХНИЧЕСКОГО

И ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

685000, город Магадан, проспект Карла Маркса, дом 62-а, Тел./факс (4132)-65-24-34, E-mail: satek@magadangorod.ru

Разрешение N__________ на осуществление земляных (аварийно-восстановительных) работ на территории муниципального образования "Город Магадан"

Заявителю________________________________________________________

              (наименование организации - для юридических лиц;

                     Ф.И.О. - для физических лиц)

_________________________________________________________________

Разрешено осуществление земляных (аварийно-восстановительных) работ:

_________________________________________________________________

                    (вид и характер работ)

Работы выполнять в ______ смены _________________________________

                                 (наименование и адрес объекта)

Работа должна быть выполнена с "____"________________201__ года

по "____"__________201__ года с соблюдением Правил благоустройства

и содержания территории муниципального образования "Город Магадан".

Об административной ответственности за невыполнение (нарушение)

Правил благоустройства и содержания территории муниципального

образования "Город Магадан" я предупрежден.

По окончанию проведения работ обязуюсь в течение 3 рабочих дней

предоставить в департамент САТЭК мэрии г. Магадана акт о закрытии

траншеи и акт приемки выполненных работ по восстановлению

нарушенного благоустройства.

Подпись ответственного лица_____________ "____"________201__ год.

Адрес организации и N телефона___________________________________

Домашний адрес и N телефона ответственного лица _________________

_________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения______________________________________

Данные об ответственном лице ____________________________________

Подпись лица, выдавшего разрешение_______________________________

"____"____________201__ г.