Приложение N 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в аренду без проведения торгов (для физических лиц)

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предварительному согласованию

предоставления земельного участка

форма

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                            мэрии города Магадана

                                  _______________________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка
в аренду без проведения торгов
(для физических лиц)

_________________________________________________________________

                    (Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия ______номер __________, выдан "___" ______ 20__ г.

________________________________________________________________,

        (кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя ______________________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице* ____________________________________________

(Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу принять решение о  предварительном  согласовании земельного

участка в целях предоставления в аренду без проведения торгов.

(указать вид права)

1. Кадастровый  номер  земельного  участка   (кадастровые  номера

земельных участков) _____________________________________________

________________________________________________________________;

(заполняется при необходимости (абз. 4, 6, пп. 1 п. 2.6.1.

Административного регламента))

2. Сведения о земельном участке:**

2.1. площадь: ___________ м2;

2.2. адрес: ____________________________________________________;

3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории:

________________________________________________________________;

      (если образование испрашиваемого земельного участка

                предусмотрено указанным проектом)

4. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ)

________________________________________________________________;

5. Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

6. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка  для

государственных или муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

7. Реквизиты  решения об  утверждении  документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

8. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

9. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

10. Контактный телефон _________________________________________;

11. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень  всех  зданий,  сооружений,  расположенных на

земельном  участке,  с  указанием  их  кадастровых  (инвентарных)

номеров и адресных ориентиров):__________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа***)

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю  против сообщения  Вами   моих  персональных  данных,

содержащихся в документах,  приложенных  к настоящему  заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении  прав  на испрашиваемый мною

земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:_______________________________________________________

                     (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического лица;

** заполняется заявителем при желании

*** возможно при подаче заявления в электронной форме