Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по приему заявлений, постановке на учет

и зачислению детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)

форма

Руководителю _________________________

(наименование дошкольного учреждения)

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: __________________

____________________________________________

Контактный телефон: ___________________

Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

2 октября 2014 г.

Прошу зачислить в ________________________________________________

                      (наименование дошкольного учреждения)

моего ребенка ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

                       дата и место рождения ребенка)

место жительства ребенка: ________________________________________

С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения

образовательной деятельности, основными образовательными программами,

 реализуемыми образовательным учреждением, ознакомлен(а).

___________ _________________________

    дата        подпись заявителя

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств

 автоматизации, обработку персональных данных своих и своего ребенка.

___________ _________________________

     дата        подпись заявителя

Приложение:

1.

Дата ___________ Подпись ________________