Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения

на использование земель или земельного участка

                                     Руководителю департамента САТЭК

                                               Мэрии города Магадана

                                    ________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя _____________________

____________________________________________________________________

    (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Место жительства заявителя__________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае, если заявление подается физическим лицом)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя_____________

____________________________________________________________________

    (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя______________________________________________

              (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место нахождения заявителя _________________________________________

              (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Организационно-правовая форма и сведения о государственной

регистрации заявителя в Едином государственном реестре

юридических лиц ____________________________________________________

____________________________________________________________________

       (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя_______

____________________________________________________________________

  (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя ____________________________________________

____________________________________________________________________

    (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя___________________________

___________________________________________________________________;

Предполагаемые цели использования земель или земельного участка ____

____________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

________________________________