Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность бесплатно (для физических лиц)

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предварительному согласованию

предоставления земельного участка

форма

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                            мэрии города Магадана

                                  _______________________________

Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность бесплатно (для физических лиц)

_________________________________________________________________

                  (Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия _____номер _________, выдан "___" ________ 20__ г.

________________________________________________________________,

            (кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя ______________________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице* ____________________________________________

                            (Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу принять решение о предварительном  согласовании  земельного

участка в целях предоставления в собственность бесплатно.

(указать вид права)

1. Кадастровый  номер  земельного  участка   (кадастровые  номера

земельных участков) _____________________________________________

________________________________________________________________;

 (заполняется при необходимости (абз. 4, 6, пп. 1 п. 2.6.1.

                Административного регламента))

2. Сведения о земельном участке:**

2.1. площадь: ___________ м2;

2.2. адрес: ____________________________________________________;

3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории:

________________________________________________________________;

      (если образование испрашиваемого земельного участка

                 предусмотрено указанным проектом)

4. Основание предоставление земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса РФ)

________________________________________________________________;

5. Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

6. Реквизиты   решения  об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

7. Реквизиты решения об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для  размещения объектов,

предусмотренных  указанными  документом  и (или) проектом)

8. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

9. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

10. Контактный телефон _________________________________________;

11. Иные сведения (в том числе: сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень  всех  зданий,  сооружений,  расположенных на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных) номеров

и адресных ориентиров):__________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________;

             (лично, посредством почтовой связи,

              в виде электронного документа***)

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю  против  сообщения  Вами  моих  персональных  данных,

содержащихся в документах,  приложенных к  настоящему  заявлению,

иным лицам, участвующим в  оформлении прав на  испрашиваемый мною

земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:_______________________________________________________

                       (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического лица;

** заполняется заявителем при желании

*** возможно при подаче заявления в электронной форме