Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов (для физических лиц)

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению юридическим

и физическим лицам земельных участков

в аренду, собственность за плату

ФОРМА

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                            мэрии города Магадана

                                  _______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов
(для физических лиц)

_________________________________________________________________

(Ф. И. О. физического лица)

паспорт: серия ____номер ________, выдан "___" __________ 20__ г.

________________________________________________________________,

(кем выдан документ, удостоверяющий личность)

место жительства заявителя ______________________________________

________________________________________________________________,

действующего в лице* ____________________________________________

                           (Ф.И.О. представителя)

на основании ___________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу  предоставить в  аренду  земельный  участок  без проведения

торгов сроком на ________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2,

1.2. Кадастровый N _____________________________________________,

1.3. Адрес: ____________________________________________________,

1.4. Цель использования земельного участка: _____________________

________________________________________________________________;

2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ)

3. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории:

________________________________________________________________;

(если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

       предусмотренных этим документом и (или) проектом)

5. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

________________________________________________________________;

(если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

6. Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________;

7. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________;

8. Контактный телефон __________________________________________;

9. Иные сведения (в том числе:  сообщение заявителя (заявителей),

содержащее перечень  всех зданий,  сооружений,  расположенных  на

земельном участке, с указанием их кадастровых (инвентарных) номеров

и адресных ориентиров):__________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________;

(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа**)

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения   Вами  моих  персональных   данных,

содержащихся в документах,  приложенных к  настоящему  заявлению,

иным лицам, участвующим  в оформлении прав  на испрашиваемый мною

земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:______________________________________________________

                       (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.

* заполняется в случае обращения с заявлением представителя физического лица;

** возможно при подаче заявления в электронной форме (за исключением договора купли продажи или аренды земельного участка)