Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

организации проведения оплачиваемых

общественных работ

Заявление о предоставлении государственной услуги
по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Я,________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

прошу предоставить государственную услугу по организации проведения

 общественных работ.

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол_______________________________________________________________

Дата рождения: "___" ______ 19 __ г., возраст

(количество полных лет)________________________________

Гражданство ______________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): _____________________________

Номер контактного телефона:_______________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее среднее профессиональное

среднее (полное) общее высшее профессиональное начальное профессиональное

Профессия (специальность), квалификация __________________________

__________________________________________________________________

(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

__________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

__________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать)_______________________________

знание и умение пользоваться ПЭВМ

наличие водительского удостоверения (указать категории)___________

Условия последнего места работы:__________________________________

__________________________________________________________________

профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности:

характер работы:__________________________________________________

Пожелания к общественной работе:__________________________________

Профессия (специальность), квалификация: _________________________

Должность: _______________________________________________________

Вид деятельности: ________________________________________________

Дата: "___" _______ 20 ___ г. ____________________________________

                                     подпись гражданина