Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной поддержки населения Администрации Магаданской области от 5 августа 2013 г. N 98/осн настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к административному Регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 13 июня 2013 г. N 81/ осн

                      "Департамент социальной поддержки населения

                                администрации Магаданской области

                        Заявление

         о согласии на обработку персональных данных

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2013 г.

Я,_____________________________________ (фамилия, имя, отчество),

даю  согласие   в   соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ    "О персональных    данных"    на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку и использование, а также  передачу в МЧС России,   моих

персональных данных, содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации и учета выдачи удостоверений единого образца гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк"    и   сбросов  радиоактивных

отходов   в   реку Теча    (далее - удостоверение)   МЧС  России,

оформления    и выдачи    удостоверения  департаментом социальной

поддержки населения администрации Магаданской области.

1. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________

2. Документ удостоверяющий личность (наименование, серия, номер,

кем и когда выдан) ______________________________________________

_________________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства____________________________

_________________________________________________________________

4. Удостоверение    единого   образца   гражданина, подвергшегося

радиационному   воздействию   вследствие   аварии  в 1957 году на

производственном   объединении   "Маяк" и   сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча (при наличии) (серия и номер документа, кем и

когда выдан,  полученная суммарная (накопленная) эффективная доза

облучения) ______________________________________________________

5. Документы   (их реквизиты),   являющиеся основанием для выдачи

удостоверения   единого    образца    гражданина,   подвергшегося

радиационному    воздействию   вследствие   аварии в 1957 году на

производственном    объединении   "Маяк" и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча: ____________________________________________

_________________________________________________________________

Об ответственности   за   достоверность   представленных сведений

предупрежден (предупреждена).   Настоящее  заявление действует на

период до истечения  сроков   хранения соответствующей информации

или документов,   содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии  с законодательством   Российской   Федерации. Отзыв

заявления  осуществляется в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

                                           ______________________

                                                 (подпись, дата)