Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3

к Положению о межведомственной комиссии по признанию помещений жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования "Тенькинский городской округ" Магаданской области

Акт
обследования помещения

  N __________                          __________________________

                                                   (дата)

____________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименования

         населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

____________________________________________________________________

        (кем назначена, наименование федерального органа

      исполнительной власти, органа исполнительной власти

   субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

____________________________________________________________________

         (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

____________________________________________________________________

          (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________

          (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

          (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес -для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

____________________________________________________________________

      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                     год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных

систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей

к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с

указанием фактических значений показателя или описанием

конкретного несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _______________________________

____________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

              какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности

или создания нормальных условий для постоянного проживания _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________         _________________________________________

     (подпись)                                  (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

__________________         _________________________________________

     (подпись)                                  (ф.и.о.)

__________________         _________________________________________

     (подпись)                                  (ф.и.о.)

__________________         _________________________________________

     (подпись)                                  (ф.и.о.)

__________________         _________________________________________

     (подпись)                                  (ф.и.о.)