Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о межведомственной комиссии по признанию помещений жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования "Тенькинский городской округ" Магаданской области

                             В межведомственную комиссию по признанию

                                         помещений жилым помещением,

                                        жилого помещения непригодным

                                   для проживания и многоквартирного

                                   дома аварийным и подлежащим сносу

                                     или реконструкции на территории

                                          муниципального образования

                                       "Тенькинский городской округ"

                                                 Магаданской области

                           от ______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             _______________________________________

                           проживающего (ей) по адресу:

                         ___________________________________________

                      (адрес постоянного места жительства полностью)

                           контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу направить межведомственную комиссию для обследования квартиры

(дома), расположенной (го) по адресу: ______________________________

___________________________________________________________________,

  (указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

                     который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании _______________________________

____________________________________________________________________

  (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

В связи ___________________________________________________________

 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

         (указываются фактическое состояние помещения,

       имеющиеся дефекты помещения, которые могут служить

 основанием, для признания помещения непригодным для проживания)

Приложение: ________________________________________________________

(указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

__________ ___________________  ____________________________________

  (дата)   (подпись заявителя)  (фамилия, имя, отчество, заявителя)