Приложение N 4. Заявление об утрате охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 4

к Административному регламенту Департамента по охране и надзору

за использованием объектов животного мира и

среды их обитания Магаданской области

Руководителю департамента по охране и надзору

за использованием объектов животного мира

и среды их обитания Магаданской области

Заявление
об утрате охотничьего билета единого федерального образца

1. От (ФИО)________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения______________________________________

3. Место рождения__________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Почтовый адрес, телефон и (или) адрес электронной почты:________

________ __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу выдать мне новый охотничий билет единого федерального образца,

в связи с утерей: серия _____N________ выданного______________

                                                    (дата)

Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного

преступления не имею__________________

                        (подпись)

Приложение:

1. Две личные фотографии размером 30х40 мм.

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность (паспорт) на___листах.

"____"____________20____г. _____________

                            (подпись)

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен:

________________________________________________________________________

(ФИО, подпись заявителя, подтверждающего ознакомление с требованиями охотничьего минимума)

"____"_____________________ _______ г.

данное поле заполняется должностным лицом Департамента: дата выдачи охотничьего билета ______________________ 20____ дата внесения записи в государственный охотхозяйственный реестр ____________ 20____ дата направления заявителю уведомления _____________ 20 _____