Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной политики Магаданской области (Минтруд Магаданской области) от 20 июля 2015 г. N 201 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 22 мая 2012 г. N 68/осн

                             Министру труда и социальной политики

                                              Магаданской области

                                _________________________________

                               гр._______________________________

                                        (ФИО полностью)

                               проживающего (-щей) по адресу: ___

                               __________________________________

                               __________________________________

                               контактный телефон:_______________

                               __________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

20 июля 2015 г.

Прошу выдать  удостоверение  единого   образца   как   гражданину

(гражданке),     подвергшемуся    (подвергшейся)    радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

О   решении   Комиссии  по   рассмотрению   документов   граждан,

обратившихся   за   получением   удостоверения  единого   образца

подвергшихся радиационному  воздействию   вследствие   катастрофы

на Чернобыльской  АЭС,  ядерных  испытаний   на   Семипалатинском

полигоне, и решении МЧС России о выдаче мне   удостоверения прошу

проинформировать            меня           (ненужное зачеркнуть):

устно по телефону _______________________________________________

письменно по указанному в заявлении адресу;

по адресу электронной почты _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

(перечень документов, подтверждающих право на получение удостоверения)

дата подпись