Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Предоставление земельных

участков для строительства"

Руководителю КУМИ администрации

Омсукчанского района

_______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства

_________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ________________ номер ___________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

(доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

(почтовый индекс, место регистрации физического лица)

прошу предоставить в ___________________ сроком на ______________

земельный участок для строительства _____________________________

_________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь: __________ м кв.

1.2. Кадастровый N ______________________________________________

1.3. Адрес: _____________________________________________________

1.4. Категория земельного участка, вид использования: ___________

_________________________________________________________________

1.5. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

1.6. Право пользования земельным участком: ______________________

_________________________________________________________________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.7. Реквизиты документа,    удостоверяющего  право   пользования

заявителем земельным участком: __________________________________

_________________________________________________________________

2. Сведения    об   объектах   недвижимости,    расположенных  на

земельном участке:

2.1. На   земельном   участке   отсутствуют объекты недвижимости,

находящиеся в собственности иных лиц.

3. Иные сведения: _______________________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю   против    сообщения  Вами моих персональных данных,

содержащихся в документах,   приложенных  к настоящему заявлению,

иным лицам, участвующим  в оформлении   (переоформлении)  прав на

испрашиваемый   мною земельный участок,   в течение   всего срока

прохождения данного заявления.

Настоящее заявление может быть  отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20____г.