Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Предоставление земельных

участков для строительства"

Руководителю КУМИ администрации

Омсукчанского района

______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

ИНН____________________КПП_______________________________________

банковские реквизиты: р/с _______________________________________

_________________________________________________________________

БИК ____________ ОКПО ____________ ОКВЭД ________________________

корр./сч ________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

(доверенности, устава)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

прошу предоставить в _________________ сроком на ________________

земельный участок для строительства _____________________________

_________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь: __________ м кв.

1.2. Кадастровый N ______________________________________________

1.3. Адрес: _____________________________________________________

1.4. Категория земельного участка, вид использования: ___________

_________________________________________________________________

1.5. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

1.6. Право пользования земельным участком: ______________________

_________________________________________________________________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.7. Реквизиты   документа,    удостоверяющего  право пользования

заявителем земельным участком: __________________________________

_________________________________________________________________

2. Сведения    об   объектах   недвижимости,   расположенных   на

земельном участке:

2.1. На   земельном     участке отсутствуют объекты недвижимости,

находящиеся в собственности иных лиц.

3. Иные сведения: _______________________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не    возражаю против   сообщения Вами   данных,   содержащихся в

документах,   приложенных к настоящему   заявлению,   иным лицам,

участвующим  в оформлении (переоформлении) прав  на испрашиваемый

земельный   участок,   в  течение   всего    срока    прохождения

данного заявления.

Настоящее заявление  может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20____г.