Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Подготовка и выдача разрешений на строительство,

реконструкцию объектов капитального строительства"

Форма

(утв. приказом Министерства регионального развития РФ

от 2 июля 2009 г. N 251)

                       кому: Главе Сусуманского городского округа

                       от кого___________________________________

                   (наименование юридического лица - застройщик),

                   ______________________________________________

                       планирующего осуществлять строительство,

                   ______________________________________________

                        капитальный ремонт или реконструкцию;

                   ______________________________________________

                          ИНН; юридический и почтовый адреса;

                   ______________________________________________

                        ФИО руководителя; телефон; банковские

                   ______________________________________________

                    реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/капитальный ремонт/

реконструкцию (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

На земельном участке по адресу:__________________________________

                             (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

сроком на ____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет

осуществляться на основании _____________________________________

                                  (наименование документа)

от "__"________г. N _________

Право на пользование землей закреплено __________________________

                                        (наименование документа)

_____________________________ от "___"________________ г. N _____

Проектная документация на строительство объекта разработана _____

_________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

_________________________________________________________________

  адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"______________ г. N ______________, и согласована в

установленном порядке с заинтересованными организациями и органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за

N ______ от "___"______________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

______________________________ за N _____ от "___"____________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ________________________

________________________ за N ______ от "___"_________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)

застройщиком будет осуществляться_________________________________

                              (банковские реквизиты и номер счета)

__________________________________________________________________

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "___"___________20_____ г. N _________

__________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

__________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

__________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

__________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

__________________________________________________________________

от "____"_______________ г. N ________________

Производителем работ приказом ________ от "__"__________ г. N____

назначен___________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве __________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__"________ г.

N _____будет осуществляться________________________________________

(                   наименование организации, ИНН, юридический и

___________________________________________________________________

   почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

___________________________________________________________________

      реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

___________________________________________________________________

      (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в___________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

________________________    ___________   ________________________

    (должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

"___"______________20__ г.                              М.П.