Приложение N 2. Заявка на включение в Реестр получателей средств государственной поддержки

Приложение N 2

к Положению о порядке ведения реестра получателей

средств государственной поддержки

(ФОРМА)

                    Заявка на включение в Реестр

            получателей средств государственной поддержки

                          на ________ год

1. Полное наименование _____________________________________________

____________________________________________________________________

2. Юридический адрес _______________________________________________

____________________________________________________________________

3. Почтовый адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Телефоны ________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. ИНН _____________________________________________________________

   КПП _____________________________________________________________

6. Вид деятельности по ОКВЭД _______________________________________

____________________________________________________________________

7. Реквизиты для перечисления субсидий _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Данные о выручке за 20___ год

Выручка от реализации товаров, работ, услуг тыс. рублей		Доля выручки от реализации произведенной и переработанной сельхозпродукции (гр. 2/гр. 1x100),%
Всего	в том числе от произведенной и переработанной сельхозпродукции
1	2	3
Расшифровка доходов и расходов за отчетный год прилагается.

9. В  соответствии  с  п. 5  ст. 78  Бюджетного Кодекса   Российской

Федерации,   даю   согласие   на  осуществление  Минсельхозрыбпродом

Магаданской области, другими органами  государственного  финансового

контроля проверок условий, целей и  порядка  предоставления  средств

государственной поддержки.

Руководитель ______________________ ___________________ ____________

                    (Ф.И.О.)            (должность)       (подпись)

"___" _______________ 20___ г.

М.П.   (при наличии)

Исполнитель ____________________ тел. ___________________