Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Магаданской области от 30 декабря 2016 г. N 1044-пп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления ежегодной денежной выплаты

лицам, удостоенным звания

"Почетный гражданин Магаданской области"

(Форма)

                        В министерство труда и социальной политики

                                               Магаданской области

                        от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        Дата рождения: ___________________________

                        Домашний адрес: __________________________

                        Телефон: _________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2014 г., 30 декабря 2016 г.

Прошу  назначить  ежегодную  денежную    выплату  в соответствии с

Законом   Магаданской  области  от  10 июня  2003 г.  N 360-ОЗ  "О

Почетном  гражданине  Магаданской  области".

О  себе  сообщаю,  что    ежегодная   денежная   выплата  по  иным

нормативным  правовым  актам  не  назначалась.

Ежегодную  денежную    выплату  прошу  перечислять:

1)на  лицевой   счет  по  вкладам   физических   лиц   получателей

N ___________ в _________________________________________________;

                (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

2)на счет банковской карты получателей N _________________________

в _______________________________________________________________.

         (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

При изменении места жительства либо при выезде на постоянное место

жительства   за  пределы   Российской   Федерации,  а  также   при

установлении  мне  мер  социальной  поддержки  по  иным основаниям

обязуюсь в месячный  срок  сообщить об этом в министерство труда и

социальной  политики  Магаданской  области.

"___" _________________ г.

__________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество заявителя)